特集

介護保険の導入は

医療に何をもたらすか

施設医療・疾病医療から生活医療へ

「この1年を振り返ってみると、私は比較的スムーズに導入されたと思う」と語るのは、東京都多摩市で在宅ケアにおける安心・安全を保証するために健康・医療・介護のセイフティネットワークの構築を目指す医療法人天翁会の天本宏理事長である。
介護保険は、在宅サービスが高齢者の自立支援という介護に限定されたので、かなり利用者の混乱を招いたとはいえ、制度自体は社会的ニーズに則したものである。ある意味で医療保険の創設に匹敵する大改革にしては、スムーズにいったと天本氏は評価する。
天本氏は介護保険の導入の意味について、1.高齢者の増加で医療だけで問題解決ができなくなったこと(介護が普遍的問題になる)、2.介護の中身に医療が含まれること(予防・予測的ケアが評価対象になる)、1.医療機関の収入構造が変わる契機になったこと(医療保険・介護保険・自己負担・民間保険の構造になる)−などをあげる。要するに、介護保険の導入によって、医療(医療機関)は変容せざるを得ず、医師自身の意識改革や行動改革が求められているという。
@については、疾病医療から生活医療への転換”をあげる。これまでの疾病医療あるいは施設医療(集団ケア)の偏重から、生活者に視点を置いた医療(生活医療、個別ケア)への転換である。「治療の効果は高齢者になればなるほど不確実なものになり、問題解決が難しくなる。あまりにも肉体的生命のみに固執した対応から、精神的・社会的・文化的生命への全人的アプローチを重視したトータルケア・サービスのニーズが高まっていることに配慮すべき」と語る。
2.は、いわば医療と介護の役割分担あるいはチームワークを指す。介護保険法第一条(法の目的)では、‥‥‥必要な保健医療サービス及び福祉サービスにかかる給付を行う」とされているように、介護保険は純然たる介護・福祉の制度ではなく、明らかに医療、特に高齢者医療が組み込まれた。例えば、「居宅療養管理指」は医師による指導も含まれ、予防的な情報提供や指導・助言、相談を行う(表1)。
ただし、医師は在宅ケアチームの一員として「在宅」へ行き、他の専門職種と連携をとりながら指導するので、処方技術などとは違った知識・技術が求められている点が大切だ。発想を変えなければならないのはこの辺りだろう。とはいえ、居宅療養管理指導は訪問診療もしくは往診が前提になるだけに、「介護保険スタート後は算定できる医療機関もまだ限られている」と天本氏は語る。

 生活支援が課題なら、生活を見るしかない

 また、高齢者のトータルな自立支援や生活支援を行うのが介護保険であれば、今後は社会サービスが「施設」から「在宅」へと移行していく方向だろう。とはいっても、2001年2月の介護給付費の内訳は、「施設」が65%、「在宅」が34%で「施設」が高い。法的に在宅ケアに含められている適所ケアや短期入所ケアを「施設」に入れると、ウエートはもっと高くなる。措置制度が廃止され契約制度になった特養ホームの待機患者(潜在施設ケア利用者)の急増も伝えられている。
病院も含めて施設サービスに対するニーズ自体は、今後も低下する可能性はなさそうだ。ただ、高齢者が地域で生活するためには、施設も利用しながら「在宅」や「地域」で暮らすなど、高齢者の選択のバリエーションを広げるほうがいいということはいえる。
ともかく、これまで施設医療に欠落していた生活支援の側面を重視するのであれば、これからの医療は生活自体を実際に見たり捉えたりする必要がある。病院医療に疑問を抱き、栃木県小山市で開業して10年、動く医療を実践してきた医療法人喜望会の太田秀樹理事長は、「(患者にとって)施設は医療環境のなかでの非日常的な生活であり、在宅は日常生活のなかでの医療だ。患者が体の調子が悪いといえば病院に来なさいと言うだけ。そこにそもそものニーズのギャップがある。患者は腰が痛くて動けないかもしれない」と語る。
「在宅」では、地域のなかで生活する高齢者が見えるのであり、高齢者の生活を無視して医療は成り立たない。「在宅」におけるニーズが何であるかを発見するだけでも価値があるという。「いまの高齢者の暮らしを見ると、医療以前に必要なことがまったく充実していない。患者の生活状態の改善が必要なのであれば、まずそれを行う必要がある」と太田氏は強調する。
「在宅」では、食事や介護の状況、生活環境や家族事情など、施設医療では経験し得なかったことにぶつかる。医療ニーズなのか介護ニーズなのか、あるいは精神的な支援が必要なのかなどを明確にし、必要なサービスのアレンジを求められることも少なくない。そういう意味では、患者の生活に深く入れば入るほどさまざまなニーズが見えてくる。医師一人ではとても対応できず、さまざまな専門職を集めたチームケアが前提にならざるを得ないといえる。

 求められるチームアセスメント

 一方、介護保険におけるサービスの給付システムは周知のように、申請→要介護認定→サービス計画(ケアプラン)作成→サービス
提供→モニタリングという一連のプロセスで成り立っている。このプロセスには行政の介護支援専門員(ケアマネジャー)、あるいは行政から委託されたサービス事業所のケアマネジャーによる訪問調査→アセスメント→ケアプラン作成→提供→モニタリングという、いわゆるケアマネジメントの手法が用いられる。
ケアマネジメントの槻念自体は、わが国では当初ケースマネジメントという言葉で紹介されたが、ケース(個別の事例、個別の対象者)というよりもケア(介護という行為)をマネジメントするという用語のほうが適切との考え方から使用され始めた。
具体的には、94年に公的介護保険の導入を検討するために設置された「高齢者介護・自立支援システム研究会」において、今後のわが国の高齢者ケアにはサービスの「普遍性」「公平性」「妥当性」「専門性」が求められるとし、ケアマネジメントの確立の重要性が報告された経緯がある。
ケアマネジメントの槻念を介護保険に導入したことは、福祉関係者のみならず医療関係者にとっても重要である。なぜなら、ケアマネジメントは決して介護・福祉固有の理論でないからである。例えば、医学の診断・治療の一連のプロセスも、考え方としてはケアマネジメントに通じるものがある。それだけ普遍的な槻念といえる。大切なことは、介護保険の登場によって高齢者ケアには、医療関係者も全人的なサービス=ケアマネジメントを考慮しなければなくなったことであろう。
実際、わが国でも介護保険がスタートする前から、福祉領域(ケースワーカー)でケアマネジメントの考え方が導入されていた。しかし、未成熟であった。介護保険スタート後、同じ利用者に対するケアプランでも医療・看護系のケアマネジヤーと介護・福祉系のケアマネジヤーでは作成内容が違うことが指摘されている。日本医科大学の竹内孝仁教授によれば、わが国のケアマネジャーに最も欠けているのは、「ニーズの発見方法」「アセスメントの仕方」「サービス計画の立て方」など、ケアマネジャーにとって最も肝心な教育が行われていないことに問題あると指摘している。
利用者にとって、サービスが適切な内容になっているかどうかは、プラン作成前のアセスメントが重要になってくる。太田氏は、「要介護者の欲求・要望がそのままプランに反映されるケースが多い傾向が見られる。本来は欲求とニーズは違う。本当のニーズは欲求の裏に隠れている」と指摘する。例えば、要介護者が「風呂に入りたくない」と言うと、ケアマネジヤーはそれをニーズと受けとめ、入浴は要らないというプランになりがちで、本来は風呂に入りたくない理由まで踏み込まないとニーズは見えてこないという。
また、ケアマネジャーは、例えば真性の「寝たきり」と偽性の「寝たきり」(「寝たふり」「寝かせきり」)をきちんと見分けられる専門性を持たなければならないという。専門外でわからないことがあれば、医師・看護婦など他の専門職の意見を聞いたり情報交換をしたりして、アセスメントのレベルを高める必要がある。いわゆるチームアセスメントが重要であり、これができるケアマネジヤーが有能なケアマネジャーということになりそうだ。

 チームワークの方法論を考えるとき

 このように、介護保険でケアマネジヤーが果たす役割は大切であり、今後は専門職として育てるという大きな課題を抱えている。資格制度をつくった厚労省は、すでに合格者が20万人(2000年11月の第3回試験までの累計)を突破するなかで、新規資格者研修や現任者研修などに取り組み始めたところだ。しかし、職務のなかでの教育(OJT)、つまり介護の現場でケアマネジヤーと医師などとの意思疎通をよくし、現場で学んでいくことも大切である。ケアプランは密室の作業にならないほうがいい。ところが、介護保険スタート後、医師とケアマネジヤーの意思疎通がいいとはいえない。
日本医師会総合政策研究機構(日医総研)が2000年7月、会員3000人に対して行った実態調査によると、主治医意見書を作成した患者の要介護度を全員把握していたのは43%にとどまり、把握していないのは36.7%と3割を超える。ケアプランの入手状況は、全員分を入手しているのはわずか9.7%にとどまり、非人手は76.6%に達する結果である(図1)。-
このように要介護認定の結果やケアプランが医師に伝わらないのは、介護保険法でケアブランの情報提供を義務づけなかったことにも原因がある。とはいえ、問題はアセスメント段階での情報交換である。医師とケアマネジヤーとの連携については、情報をより豊富に持っている医師・看護婦が積極的に情報提供していくことで、ケアマネジヤーを支援すべきというのが学識者の見方である(インタビューの頁を参照)。ケアマネジャーは、ケアプランの作成や給付管理に追われる割には、介護報酬も十分ではなく、サービス事業所で兼務が多い。そうした状況に置かれているケマネジャーに、専門職としての自信ある行動を要求するのは難しい。むしろ医師が積極的にもっと電話等で連絡を取り合っていくなどの働きかけが必要であろう。
竹内氏は、医療に欠けている観点は生活支援を巡るチームワークであり、それが医療の方法論として定着していく必要があるとしている。また、医療者はケアマネジャーにどんなアドバイスができるかを整理して、それをチームの一員としてどんどんケアマネジヤーに伝えるべきとしている。医療のなかでも、従来から院内におけるチーム医療の実践や院外との病診・病病連携が叫ばれているが、介護における連携(チームケア)は、医師や医療機関が命令するといった形ではなく、医師もチームのコワーカーとして相互に情報交換していくことが重要であるようだ。

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